Тяжелая гиперкальциемия в интенсивной терапии

Введение

Гиперкальциемический криз — редкое, но угрожающее жизни осложнение тяжелой гиперкальциемии. В большинстве случаев (>90%) его причинами являются первичный гиперпаратиреоз или злокачественные новообразования. Продромальные симптомы часто неспецифичны и могут включать тошноту, рвоту или нарушение концентрации внимания. Переход от гиперкальциемии к кризу обычно провоцируется нарушением объема циркулирующей жидкости.

Цель

Статья посвящена диагностике и неотложной терапии гиперкальциемического криза в условиях интенсивной терапии, а также дифференциальной диагностике его причин.

Методы

Авторы рассматривают патофизиологию кальциевого гомеостаза, клинические проявления и лабораторные критерии гиперкальциемического криза, а также современные подходы к его лечению.

Результаты

В организме человека система регуляции поддерживает концентрацию кальция во внеклеточной жидкости в узком диапазоне (2.1-2.5 ммоль/л), при этом биологически активной является только ионизированная фракция (~50%). Остальной кальций связан с альбумином и глобулинами. Гиперкальциемический криз определяется как уровень альбумин-корректированного общего кальция >3.5 ммоль/л с тяжелыми клиническими проявлениями.

• Ключевые лабораторные исследования: альбумин-корректированный кальций, ионизированный кальций, уровень интактного паратгормона (ПТГ).
• Причины делятся на ПТГ-зависимые и ПТГ-независимые.

Лечение

Терапия начинается с симптоматического лечения по схеме ABCDE. Основные направления:

1. Коррекция гиповолемии с помощью инфузионной терапии.
2. Применение петлевых диуретиков (например, фуросемида) после восстановления объема.
3. Экстренный гемодиализ при неэффективности терапии или противопоказаниях к объемной нагрузке.
4. Быстрое снижение кальция: кальцитонин.
5. Долгосрочное лечение: цинакальцет, бисфосфонаты, деносумаб (эффект через 2-3 дня).

Прогноз

Долгосрочный прогноз зависит от основного заболевания. У пациентов с первичным гиперпаратиреозом 3-летняя выживаемость составляет 80%.

Выводы

Гиперкальциемический криз требует экстренного вмешательства. Дифференциальная диагностика не должна задерживать начало терапии. Комбинированный подход с инфузионной терапией, диуретиками и препаратами, снижающими уровень кальция, позволяет добиться контроля состояния. В тяжелых случаях показан гемодиализ.

Термины и сокращения

• ПТГ — паратиреоидный гормон.
• ABCDE — алгоритм первичной оценки и стабилизации пациента (Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure).
• цинкальцет — агонист кальций-чувствительных рецепторов.
• деносумаб — моноклональное антитело, ингибитор RANK-лиганда.