Прямые пероральные антикоагулянты против отсутствия антикоагуляции для профилактики инсульта у пациентов с внутримозговым кровоизлиянием и фибрилляцией предсердий (PRESTIGE-AF): многоцентровое, открытое, рандомизированное исследование III фазы

Введение

Прямые пероральные антикоагулянты (DOACs) снижают риск тромбоэмболии у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП), однако их польза и риски у пациентов, перенесших внутримозговое кровоизлияние (ВМК), остаются не до конца изученными. Целью исследования PRESTIGE-AF было определение эффективности DOACs в снижении риска ишемического инсульта без значительного увеличения вероятности повторного ВМК.

Методы

PRESTIGE-AF — это многоцентровое, открытое, рандомизированное исследование III фазы, проведенное в 75 больницах шести европейских стран. В исследование включались пациенты в возрасте 18 лет и старше со спонтанным ВМК, ФП, показаниями к антикоагулянтной терапии и оценкой по модифицированной шкале Рэнкина ≤4. Участники были рандомизированы (1:1) в группу DOAC или отсутствия антикоагуляции, с стратификацией по локализации ВМК и полу. Основными конечными точками были первый ишемический инсульт и первое повторное ВМК. Анализ проводился в популяции intention-to-treat.

Результаты

В исследование было включено 319 пациентов, из которых 158 получали DOAC, а 161 — не получали антикоагулянты. Медиана возраста составила 79 лет (IQR 73–83), 35% участников были женщинами. Медиана наблюдения — 1,4 года (IQR 0,7–2,3). В группе DOAC частота первого ишемического инсульта была значительно ниже (HR 0,05; 95% ДИ 0,01–0,36; p<0,0001), однако не было достигнуто предварительно заданного критерия не меньшей эффективности по риску повторного ВМК (HR 10,89; 90% ДИ 1,95–60,72; p=0,96). Частота всех случаев ВМК составила 5,00 на 100 пациенто-лет в группе DOAC против 0,82 в группе без антикоагуляции. Серьезные нежелательные явления зарегистрированы у 44% пациентов в группе DOAC и 55% в контрольной группе.

Выводы

DOAC эффективно предотвращают ишемические инсульты у пациентов с ФП, перенесших ВМК, однако этот эффект частично нивелируется значительным увеличением риска повторного кровоизлияния. Для оптимизации профилактики инсульта у данной категории пациентов необходимы дальнейшие исследования, включая метаанализ рандомизированных данных и оценку альтернативных методов лечения.

Термины и сокращения

• DOAC (Direct Oral Anticoagulant) — прямой пероральный антикоагулянт.
• ВМК (Intracerebral Haemorrhage) — внутримозговое кровоизлияние.
• ФП (Atrial Fibrillation) — фибрилляция предсердий.
• HR (Hazard Ratio) — отношение рисков.
• IQR (Interquartile Range) — межквартильный размах.